심사결과통보서 예시

 

심사결과통보서 용어 설명

 

항목심사

항목설명

심사차수

심사결과 통보 시 일정주기별로 부여되는 번호(연.월 번호)

접수번호

심사평가원에서 심사결과통보서를 통보하는 날짜

명 번 호(명일련)

해당 진료 요양급여비용명세서 상의 일련번호

청 구 액

요양급여비용명세서 상에 청구된 청구액

소 계1

초.재진료,약재,치료재료의 조정금액이 나타남

소 계2

행위료에 대한 조정금액이 나타남(종별 가산율을 곱한 금액)

실지급액

심결조합부담액에서 환불금을 제외한 금액으로 요양기관에 지급되어질 금액

환 불 금

수신자에게 환급되어질 금액

추가부담

수신자가 추가 부담하여야 할 금액

심결총진료비

심사 결과 결정되어진 진료비 총액

심결본인부담

심사 결과 수신자 본인이 부담해야될 금액

심결조합부담

심사 결과 보험자가 부담해야할 금액

코 드

지급불능 및 심사조정 행위 및 재료코드

명 칭

조정된 행위 또는 인정된 행위 명칭

조정사유

심사 조정된 사유 코드

조정금액

해당 항목의 조정금액(행위료는 종별 가산되지 않은 금액)

요양급여비용 심사(조정)내역 사유별 코드

실사결과통보서를 확인해보시면 조정사유 코드를 확인해보실 수 있는데요.

​심결통보서 조정 된 건의 조정사유 코드를 보시면 어떤 사유로 조정이 되었는지 확인이 가능합니다.

​사유별 코드는 알파벳으로 적혀져있는데요.

​알파벳 코드를 해석하기 위해 아래 표를 확인하시면 좋을 것 같습니다.

분류

내용

A

금액 산정착오 조정(행위, 약제, 치료재료)

B

요양급여기준 적용착오 비용 조정

C

요양급여기준 범위 초과비용조정, 처방 내역 미확인 존재

D

계산착오금액 조정

E

비급여 또는 요양급여비용의 100분의 100 본인부담 항목 조정

F

구입 증빙자료 미제출분 조정

G

중복청구비용 조정

K

산정코드 및 코드구분 착오 또는 누락 조정

R

의료장비 미신고 행위료 조정

S

요양급여 기준 범위초과 처방의약품 조정

※ 사유별 코드 해석

A - 재료대 신고시 금액 산정 착오

B - 상병명 오류, 연 1회 S/C 공단 미등록

: 예를들어 치과침윤마취와 전달마취를 동일부위 같이 시술한 경우 주된 마취 행위료 한 가지만 산정 가능합니다.

두 행위를 모두 청구했을 때 수가가 적은 침윤마취가 조정됩니다.

C - 요양급여기준 범위 비용 초과, 처방내역 미확인 조제

D - 계산착오

E - 내역설명 누락 시(치주 S.C 등)

F - 재료구입신고 안한경우

: 아말감 / GI / 미라클 / 봉합사와 같은 치료재료를 심평원에 신고하지 않은 상태에서 청구했을 때 발생하는 조정 코드입니다.

F코드로 조정된 경우 치료재료 신고를 완료 후 재심사조정청구 또는 이의신청할 수 있습니다.

G - 중복청구비용 조정

R - 의료장비미신고

: 의료장비 신고없이 방사선촬영 등의 촬영료 청구 시 조정되는 코드입니다.

S - 처방의약품 조정

 

 

 

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